Por Francisco Ribeiro
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20 de julho de 2020
Os contratos de plano de saúde são contratos de adesão, aqueles típicos contratos onde as cláusulas já vêm postas, tendo o consumidor apenas a opção de se submeter ou não, sem ter a possibilidade de discutir ou propor alguma alteração. A partir daí surgem alguns questionamentos, qual o tempo de carência, quais procedimentos são abarcados pelo plano, quais hospitais e clínicas são conveniados e principalmente no que tange aos reajustes das mensalidades, que é o tema central desse “texto”. De forma rotineira, muitos consumidores nos procuram questionando acerca de um possível abuso no aumento da mensalidade do plano, e nos trazem as seguintes indagações: “meu plano de saúde teve um aumento muito alto, está correto?”; “tive mais de um reajuste nesse ano, pode?”; “há um limite para esses reajustes e tem algum órgão que fiscalize?” Com o objetivo de responder alguns dos questionamentos, trouxemos alguns esclarecimentos acerca dos reajustes dos planos de saúde. Inicialmente é importante destacar que há duas modalidades de contrato dos planos de saúde, os individuais e os coletivos (empresas, sindicatos, associações, etc). Ambos são regulamentados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e pela Lei de nº 9.656/98. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) autoriza três modalidades diferentes de reajustes: o anual, o por mudança de faixa de etária e por sinistralidade. Entenda, a seguir, em quais situações eles podem ser aplicados: A) Reajustes por sinistralidade: O referido reajuste é aplicado aos planos de saúde coletivos, e é um dos principais fatores que impactam no aumento. Mas o que seria essa “sinistralidade”? Cada vez que o plano de saúde é acionado para qualquer tipo de procedimento (consultas, exames e cirurgias), essas ações são denominadas sinistros. Ou seja, sinistralidade é a relação entre o número de procedimentos acessados pelo beneficiário e o valor pago pela empresa para o plano de saúde. O reajuste baseado em sinistralidade nos planos coletivos empresariais consiste em uma cláusula previamente acordada entre a empresa e a operadora contratada. Conforme lei 9.656/98, a operadora contratada deve estabelecer junto à empresa contratante os critérios de reajuste que poderão ocorrer durante a vigência do contrato. E a Resolução Normativa da 195/09 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece este não pode ser feito em menos de doze meses do último reajuste, exceto quando houver mudança de faixa etária (tema que será abordado a seguir). B) Reajustes por mudança de faixa etária: O reajuste por mudança de faixa etária ocorre de acordo com a variação da idade do usuário de plano de saúde. Nos planos antigos, para esse tipo de reajuste ser legal, as faixas etárias e os percentuais de aumento em relação a cada faixa também devem estar claramente previstos no contrato. E, mesmo previsto, aumento muito alto de uma só vez pode ser considerado abusivo. ATENÇÃO: no caso de plano familiar, o reajuste só pode ser aplicado sobre o valor pago pelo consumidor que sofreu a mudança de faixa etária. C) Reajustes anual: O reajuste anual, como o nome sugere, é aplicado uma vez por ano, no mês de aniversário da contratação do plano de saúde. As regras para sua aplicação são diferentes a depender do tipo de plano. c.1 reajuste anual dos contratos coletivos: O reajuste dos planos coletivos não é definido pela ANS, uma vez que o índice é determinado a partir da negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. O reajuste é aplicado conforme as normas contratuais definidas entre a operadora de planos de saúde e a pessoa jurídica contratante (empresa, sindicato, associação) e deve ser comunicado à ANS em no máximo até 30 dias após o aumento do preço. Apesar de ser uma negociação entre as partes, não é permitida um aumento desarrazoado. c.2 reajuste anual dos contratos individuais: em relação aos reajustes dos contratos individuais, esses índices são determinados pela ANS, é preciso ainda observar se o plano é considerado “novo” ou “antigo”, para tanto deve ser observado o ano de sua contratação. - Quanto aos Planos individuais/familiares novos (contratados a partir de janeiro de 1999): o percentual máximo de aumento é definido pela ANS, conforme histórico disponibilizado em seu site ( Histórico de reajuste por Variação de Custo Pessoa Física ). - Já os Planos individuais/ familiares antigos (contratados até dezembro de 1998): o reajuste anual é realizado através de um Termo de Compromisso entre as operadoras e a ANS, conforme histórico disponibilizado em seu site . Destaca-se que na prática do dia a dia, nos deparamos de maneira recorrente com situações onde há abusos por parte dos planos de saúde nos reajustes anuais e por faixa etária, principalmente nos contratos mais antigos, onde os percentuais já estão pré-fixados, chegando a haver por exemplo um aumento de 70,99% no reajuste por faixa etária, como é o caso dos planos mais antigos da Sul-América, o que impacta nos aumentos posteriores, elevando de maneira abusiva a mensalidade dos segurados, e obviamente é caso de haver uma revisão e diminuição desse percentual. Uma vez constatado o aumento abusivo, o consumidor terá o direito de ter sua mensalidade revisada para percentuais razoáveis, além disso, deverá a seguradora, restituir o consumidor dos valores pagos a maior nos últimos três anos da data do ajuizamento da ação. Se você teve um aumento significativo em sua mensalidade, é importante que procure um profissional para que possa revisar os índices aplicados, e uma vez constatada a abusividade, onde o plano não está observando os limites impostos pela ANS, o consumidor terá o direito de revisar os reajustes para que seja aplicado os índices legais, bem como de ser reembolsado pelos valores pagos a maior.